Хронический простатит в стадии неполной ремиссии

Осмотр дежурного врача

Г. 21ч.30 мин.

Т тела –36,5С АД-110/70 мм.рт.ст.; ЧДД - 20 в мин.; PS - 78 в мин. Сатурация О2 96%

Жалобы на момент осмотра: на насморк, кашель сухой, головная боль, общую слабость.

Объективно:Общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Сознание ясное. Положение активное. Тошноты, рвоты на момент осмотра нет. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц отрицательно. Симптом Кернига, Брудзинского – отрицательно. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. На момент осмотра дыхание через нос затруднено из за заложенности носа. Зев гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины увеличены до 1 ст. Аускультативно в легких жесткое дыхание, в подлопаточной области единичные хрипы , крепитации нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.

Лечение по листу назначения

Деж врач Еркенова М.Г.

Первичный осмотр зав.отд. Ширшикбаевой Г.Е.

Дата и время осмотра: 04.02.2016г 10ч.15мин.

Ф. И.О. Горбов С.В - 16.10. 1958г.р.

Т тела –39,6С; АД-170/100 мм.рт.ст.; ЧДД - 24 в мин.; PS - 104 в мин. Сатурация О2 90%

Жалобы на момент осмотра: на повышения температуры тела, озноб, затруднение дыхание, насморк, кашель сухой, боли ,рези при мочеиспускании, головная боль, общую слабость.

Анамнез заболевания: Заболел остро, с 02.02.2016 г., когда стали беспокоит озноб , головные боли, кашель сухой, насморк, повышение температуры тела до 39,5С. Самостоятельно принимал ацетилсалицил. кислоту по 2табх1раз в день, сумамед по 500мгх1раз в день-1день. В поликлинику не обращался. 03.02.16г в связи сохранением повышение температуры тела до 38С, обратился в ЖДБ осмотрен,направлен в ГИБ с диагнозом: ОРВИ тяжелой ст.тяжести. Учитывая симптомов интоксикации больной госпитализируется на стационарное обследование и лечение.

Анамнез жизни:Вирусный гепатит- в детстве, сахарный диабет, венерические заболевания, туберкулез легких – отрицает. Контакт туберкулез больными отрицает. Наследственность не отягощена. Хронический бронхит с 2006г.,принимает серетид. АГ 2ст Риск 3,принимает гипотензивные препараты. 03.02.16г. выявлен изменения ЭКГ зак: Пароксизмальная предсердная тахикардия ЧСС -150уд в1мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Операция, травма отрицает. Хронический простит с 2013г.,за мед. помощью не обращался. ФГ от 04. 2015г.,без патологий. Со слов на Д- учете у пульмонолога с 2006г. Перенесенные заболевания: Простудные заболевания ОРВИ.



Эпиданамнез: Контакт с больными ОРВИ не отрицает в пределах периода инкубации, а так же не исключает фактор переохлаждения. Проживает в 3хкомн. квартире, живут 6 человек, со слов болеет только он.

Аллергоанамнез:Непереносимость на каких либо лекарственным препаратам отрицает. Пищевой аллергии нет. Особенности питания нет.

Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузии отрицает.

Объективно:Общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Сознание ясное. Положение активное. Тошноты, рвоты на момент осмотра нет. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц отрицательно. Симптом Кернига, Брудзинского – отрицательно. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. На момент осмотра дыхание через нос затруднено из за заложенности носа. Зев гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины увеличены до 1 ст. Аускультативно в легких жесткое дыхание, в подлопаточной области единичные хрипы , крепитации нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, учащенное, болезненное, малыми порциями, Стула не было.

предварительный диагноз:

Д/З : Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести (вероятный случай).Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит в стадии обострение.



Хронический простатит в стадии неполной ремиссии.

План обследованияОАК в динамике, ОАМ, кал на я/г, кровь на микрореакцию, мокрота на пат.флору и чувс. к А/Б, Мазок слизи из зева на менингококк, ЭКГ, учитывая соп.заболевание назначено: Биохимический анализ крови; общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, печеночные пробы.

План лечения: :Режим 2, диета 15, обильное питье, дезинтоксикационная терапия (ацесоль400,0+ аскорбиновая кислота 5% 6,0+ +СА глюконат 10%-10мл + в/в кап, физ р-р 0,9% 600 в/в кап), раствор фурацилина полоскать горло, таб. от кашля по 1табх3раза в день, цефтриоксон по 1г х3 раз в день в/м с пробой,при повышение температуры тела выше 38С,жаропонижающей целью: парацетамол по 1табх1раз в день.

Наблюдение в динамике.

Г 18ч.55 мин. Деж.врач

Т тела –36,2С; АД-120/80 мм.рт.ст.; ЧДД - 20 в мин.; PS - 78 в мин. Сатурация О2 97%

Жалобы на момент осмотра: на насморк, кашель сухой, общую слабость.

Объективно:Общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Сознание ясное. Положение активное. Тошноты, рвоты на момент осмотра нет. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц отрицательно. Симптом Кернига, Брудзинского – отрицательно. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. На момент осмотра дыхание через нос затруднено из за заложенности носа. Зев гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины увеличены до 1 ст. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипов , крепитации нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.

Лечение по листу назначения.

Деж врач Еркенова М.Г.

Г 19 час.

Т тела –36,2С; АД-110/80 мм.рт.ст.; ЧДД - 20 в мин.; PS - 78 в мин.

Жалобы на момент осмотра: на насморк, мало продуктивный кашель,

Объективно:Общее состояние средней степени тяжести . Самочувствие улучшается. Ночь провел спокойно. Спал. Тошноты, рвоты на момент осмотра нет. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц отрицательно. Симптом Кернига, Брудзинского – отрицательно. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Зев гиперемирован, зернистость задней стенки глотки,. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипов , крепитации нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.

В ОАК отмечается воспалительный характер: лейкоцитоз-13,3х109 с нейтрофильным сдвигом-81,7%, ускоренное СОЭ-25мм/час- изменения за счет основного заболевания

В б\хим. анализах отмечается повышение уровня- креатинин крови-134,5ммоль/л- изменения а фоне интоксикации, но и нельзя исключить и обострение хрон. патологию почек( назначено дообследование УЗИ ОБП и почек)

Лечение по листу назначения. Оставлен под наблюдение деж врача.

Обоснование клинического диагноза:

Учитывая острое начало болезни, симптомы интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела. общая слабость, ломота по всему телу) синдром катаральных проявлений (гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки), синдром поражения дыхательных путей (при аускультаций жесткое дыхание, кашель ), анамнеза жизни, лабораторно- инструментальные данные выставляется клинический диагноз: Острая респираторно-вирусная инфекция, средней степени тяжести (вероятный случай). Хронический бронхит, обострение. Хронический простатит, неполная ремиссия..

Лечение по л/назначения

леч. врач: Медетбаева Р.А.

Осмотр дежурного врача

05.02.16 г 19:20 ч

Т – 36,5 С ЧД-18 в мин. РS - 78 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Жалобы: общую слабость, першение в горле, насморк, кашель.

Объективно: Общее состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц, Кернига отрицательные. Кожные покровы и склеры обычной окраски, тургор кожи сохранен, на момент осмотра сыпи нет. В зеве гиперемия, зернистость задней стенки глотки, гнойных налетов нет. Дыхание через нос затруднено из-за заложенности. Аускультативно в легких дыхание жестковатое дыхание, хрипов нет. Аускультативно сердечные тоны ясные, правильные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный. Перистальтика выслушивается во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

Лечение по листу назначения

Деж. врач: Пайзуллаева С.Н.

06.02.16 г 08:20 ч

Т – 36,4 С ЧД- 17 в мин. РS - 78 уд в мин. АД 120/80 мм. рт.ст.

На утро состояние стабильное, без ухудшения. Ночь провел спокойно. Менингеальных знаков нет. Гемодинамика стабильная. По органам прежние данные. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочится адекватно.

Лечение по листу назначения

Деж. врач: Пайзуллаева С.Н.

Осмотр дежурного врача

06.02.16 г 16:00 ч

Т – 36,4 С ЧД-18 в мин. РS - 76 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Жалобы: общую слабость, першение в горле, насморк, кашель.

Объективно: Общее состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц, Кернига отрицательные. Кожные покровы и склеры обычной окраски, тургор кожи сохранен, на момент осмотра сыпи нет. В зеве гиперемия, зернистость задней стенки глотки, гнойных налетов нет. Дыхание через нос затруднено из-за заложенности. Аускультативно в легких дыхание жестковатое дыхание, хрипов нет. Аускультативно сердечные тоны ясные, правильные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный. Перистальтика выслушивается во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

Лечение по листу назначения

Деж. врач: Сапарбек Г.С.

Осмотр дежурного врача

06.02.16 г 19:30 ч

Т – 36,2 С ЧД-18 в мин. РS - 72 уд в мин. АД 120/70 мм.рт.ст.

Жалобы: общую слабость, першение в горле, насморк, кашель.

Объективно: Общее состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц, Кернига отрицательные. Кожные покровы и склеры обычной окраски, тургор кожи сохранен, на момент осмотра сыпи нет. В зеве гиперемия, зернистость задней стенки глотки, гнойных налетов нет. Дыхание через нос затруднено из-за заложенности. Аускультативно в легких дыхание жестковатое дыхание, хрипов нет. Аускультативно сердечные тоны ясные, правильные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный. Перистальтика выслушивается во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

Лечение по листу назначения

Деж. врач: Сапарбек Г.С.

Осмотр дежурного врача

07.02.16 г 11:30 ч

Т – 36,4 С ЧД-18 в мин. РS - 72 уд в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Сатурация О2 98%

Жалобы: общую слабость, першение в горле, насморк, кашель малопродуктивный.

Объективно: Общее состояние стабильное, не температурит, гемодинамика стабильная. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Менингиальные знаки, ригидность затылочных мышц, Кернига отрицательные. Кожные покровы и склеры обычной окраски, тургор кожи сохранен, на момент осмотра сыпи нет. В зеве гиперемия, зернистость задней стенки глотки, гнойных налетов нет. Дыхание через нос свободное. Аускультативно в легких дыхание жестковатое дыхание, хрипов нет. Аускультативно сердечные тоны ясные, правильные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный. Перистальтика выслушивается во всех отделах. Печень и селезенка не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный со слов. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

Рентгенография органов грудной клетки пневмонии нет. В крои лейкоцитоз относительный 13,3*10/9/л. сегменты 81,7%, СОЭ ускорено 25мм/час за счет воспаления (бронхит).

Лечение по листу назначения продолжить.

Динамике не нуждается в наблюдении.

Деж. врач: Жусупбекова Г.М.

08.02.16 г 10:20 ч

Т – 36,5 С ЧД-18 в мин. РS - 78 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Жалобы: першение в горле, кашель с разрешением в динамике

Объективно: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц, Кернига отрицательные. Кожные покровы и склеры обычной окраски, тургор кожи сохранен, на момент осмотра сыпи нет.. Аускультативно в легких дыхание жесткое дыхание, хрипов нет. Аускультативно сердечные тоны ясные, правильные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный. Перистальтика выслушивается во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

ОАМ улучшение

Мочевина креатинин узучшение в динамике

УЗИ Диф. Изменения паренхимы печени.ДЖВП. Уплотнение стенки Ж.П. Умеренная спленомегалия. Признаки хрон. Пиелонефрита

Лечение по листу назначения

Леч.врач: Медетбаева Р.А.

09.02.16 г 10:00 ч

Т – 36,6 С ЧД-18 в мин. РS - 78 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Жалобы: першение в горле,

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц, Кернига отрицательные. Кожные покровы и склеры обычной окраски, тургор кожи сохранен, на момент осмотра сыпи нет.. Аускультативно в легких дыхание жесткое дыхание, хрипов нет. Аускультативно сердечные тоны ясные, правильные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный. Перистальтика выслушивается во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

После проведенной терапии остояние улучшилось. Выписывается в удовлетворительном состоянии
Леч.врач: Медетбаева Р.А.

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации Городская инфекционная больница г. Астана Ул. Манаса 22/3 Медицинская документация Форма № 027 / у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23 » ноября 2010 года № 907

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Из медицинской карты стационарного больного № 830

ФИО больного Горбов Сергей Василь евич
Дата рождения 16.04.1958 г.р.
Домашний адрес г. Астана, район Сарыарка, ул. Шынтас д 3 кв 6
Дата и время госпитализации 03.02.16г. 18.15ч.
Дата и время выписки 09.02.20 16г. 15-00ч.
Клинический диагноз Острая респираторно-вирусная инфекция, средней степени тяжести (вероятный случай). Хронический бронхит, обострение. Хронический простатит, неполная ремиссия..

Т тела –39,6С; АД-170/100 мм.рт.ст.; ЧДД - 24 в мин.; PS - 104 в мин. Сатурация О2 90%

Жалобы на момент осмотра: на повышения температуры тела, озноб, затруднение дыхание, насморк, кашель сухой, боли ,рези при мочеиспускании, головная боль, общую слабость.

Анамнез заболевания: Заболел остро, с 02.02.2016 г., когда стали беспокоит озноб , головные боли, кашель сухой, насморк, повышение температуры тела до 39,5С. Самостоятельно принимал ацетилсалицил. кислоту по 2табх1раз в день, сумамед по 500мгх1раз в день-1день. В поликлинику не обращался. 03.02.16г в связи сохранением повышение температуры тела до 38С, обратился в ЖДБ осмотрен,направлен в ГИБ с диагнозом: ОРВИ тяжелой ст.тяжести. Учитывая симптомов интоксикации больной госпитализируется на стационарное обследование и лечение.

Анамнез жизни:Вирусный гепатит- в детстве, сахарный диабет, венерические заболевания, туберкулез легких – отрицает. Контакт туберкулез больными отрицает. Наследственность не отягощена. Хронический бронхит с 2006г.,принимает серетид. АГ 2ст Риск 3,принимает гипотензивные препараты. 03.02.16г. выявлен изменения ЭКГ зак: Пароксизмальная предсердная тахикардия ЧСС -150уд в1мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Операция, травма отрицает. Хронический простит с 2013г.,за мед. помощью не обращался. ФГ от 04. 2015г.,без патологий. Со слов на Д- учете у пульмонолога с 2006г. Перенесенные заболевания: Простудные заболевания ОРВИ.

Эпиданамнез: Контакт с больными ОРВИ не отрицает в пределах периода инкубации, а так же не исключает фактор переохлаждения. Проживает в 3хкомн. квартире, живут 6 человек, со слов болеет только он.

Аллергоанамнез:Непереносимость на каких либо лекарственным препаратам отрицает. Пищевой аллергии нет. Особенности питания нет.

Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузии отрицает.

Объективно:Общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Сознание ясное. Положение активное. Тошноты, рвоты на момент осмотра нет. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц отрицательно. Симптом Кернига, Брудзинского – отрицательно. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. На момент осмотра дыхание через нос затруднено из за заложенности носа. Зев гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины увеличены до 1 ст. Аускультативно в легких жесткое дыхание, в подлопаточной области единичные хрипы , крепитации нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, учащенное, болезненное, малыми порциями, Стула не было.

Обследования: Общий анализ крови

Дата Эр-ты, х1012/л Ht, % НВ г\л Тром, х109/л MCV MCH MCHC Лейк, х109/л п/я, % с/я, % эоз., % баз., % мон., % лимф., % СОЭ, мм/ч
03.02.16 4,88 42,9 13.3 87,9 32,4 36,8 13,8 11,8 6,5
08.02.16 5,06 43,9 86,8 29,1 33,5 8,60 60,1 3,8 14,2 21,4

Общий анализ мочи

дата цвет уд. вес прозр белок лейк эрит слизь соли Пл.эпит
03.02.16г жел пол отр 3-4 + 6-7
08.02.16 сол пол отр 4-1

Обследования:

Кровь на микрореакциюот 06.02.16г. отрицателен

Мазок из зева на менингококкот 06.02.16г отрицателен.

Ан.кала на я/глот 06.02.16г. отрицателен

БАК от 03.02.16г. сахар крови 5 ммоль/л, о/белок 75,8 г/л,альбум 49,2 г/л, мочевина 7.8 мккат/л , креатинин 134,5 ммоль/л ,АЛТ 25 е/л , АСТ 15 е/л ,о/билирубин 13,0 мкмоль/л , п/билирубин 3 мкмоль/л, глюкоза 5.0 ммоль/л,

От 08.02.16г. мочевина-5,0ммоль/л, креатинин-102,4г/л,

Мокрота на пат/флору высев № 812- str viridans,

УЗИ ОБП от 08.02.16г. Диф. Изменения паренхимы печени.ДЖВП. Уплотнение стенки Ж.П. Умеренная спленомегалия. Признаки хрон. Пиелонефрита

Р-ген ОГКот 03.02.16г. Без патологии

ЭКГ- ритм синусовый. Тахикардия. Нормальное положение ЭОС. Суправентрикулярная экстрасистолия

Анализ мокроты на пат.флору и АБ- от 03.02.16г.- Streptococcus viridians 3*105

Лечение: План лечения: :Режим 2, диета 15, обильное питье, дезинтоксикационная терапия (ацесоль400,0+ аскорбиновая кислота 5% 6,0+ +СА глюконат 10%-10мл + в/в кап, физ р-р 0,9% 600 в/в кап), раствор фурацилина полоскать горло, таб. от кашля по 1табх3раза в день, цефтриаксон по 1г х3 раз в день в/м с пробой- 8сут,при повышение температуры тела выше 38С,жаропонижающей целью: парацетамол по 1табх1раз в день.


3052204407479395.html
3052285038553228.html
    PR.RU™